Adhérer 1 Mon identité2 Mon activité professionnelle3 Récapitulatif et paiement Identité* Prénom Nom Nom de jeune filleDate de Naissance Format de date :MM slash JJ slash AAAA Lieu de NaissanceTéléphone fixePortableAdresse* Adresse postale Ville Code Postal E-mail personnel* Catégorie*Ouvrier / employéTechnicien / Agent de MaîtriseCadre / assimiléRetraitéChômeurÉtudiantProfessionRevenu brut mensuel*1480.27€ à 2220.40€2220.41€ à 2960.53€2960.54€ à 3700.67€3700.68€ à 4440.80€4440.81€ et +En recherche d'emploiLe revenu brut mensuel détermine le montant de votre cotisation. En remplissant ce champ, vous attestez sur l'honneur que les informations que vous saisissez sont exactes. Nom de l'entreprise*Adresse de l'entreprise* Adresse postale Ville Code postal AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCorée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Swaziland)FidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique DominicaineRépublique centrafricaineRépublique du CongoRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosRépublique tchèqueSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte HélèneSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSyrieSénégalTadjikistanTanzanieTaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de Géorgie du SudÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Pays Téléphone professionnelMobile professionnelE-mail professionnel Code APE*4 chiffres + 1 lettre (voir fiche de paye)Convention collectiveSecteur Public Privé Mixte N° SIRETvoir fiche de paye (14 chiffres)Effectif de l'établissementNombre de salariés Votre cotisation syndicale vous donne droit à une déduction fiscale égale à 66% du montant de la cotisation.Choix du mode de paiement*Carte BancaireAdhésion Prix: 0,00 € Prix de l'adhésion 0,00 € Carte de crédit* American ExpressDiscoverMasterCardVisa Numéro de carte Mois010203040506070809101112 Année20212022202320242025202620272028202920302031203220332034203520362037203820392040 Date d’expiration Code de sécurité (CVC) Nom du détenteur de la carte EmailCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
